ANEXO 1
Author: Andres Lopez Astudillo
Anexo 1
Debido a que la auditoria es real y muestra errores cometidos por prestadores del servicio de salud, por respeto se omiten sus nombres
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FECHA AUDITORIAÂ Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â : Octubre22 del 2009.
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FECHA DE EMISIÓN DEL INFORME                : Octubre27del2009.
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FECHA DE RECEPCIÓN DEL INFORME :
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CRITERIO DE AUDITORIA                                  : Resolución 1995 del 99.
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PROCESO AUDITADOÂ Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â : Proceso Asistencial: Servicio de URGENCIAS.
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LUGAR DE REALIZACIÓN                      Â
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RESPONSABLE DEL PROCESO AUDITADOÂ Â Â Â :Â
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RESPONSABLE DEL SERVICIOÂ Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â :Â
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1.       OBJETIVO DE LA AUDITORIA:
•        Evaluar la calidad del diligenciamiento de la historia clÃnica del servicio de urgencias.
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2. ALCANCE DE LA AUDITORIA:
Esta auditorÃa se realizo el dÃa 22 de Octubre en las actividades incluidas en el plan de auditorÃa 1, programadas en el cronograma de actividades de auditorÃa médica, se auditaron 20 historias clÃnicas manuales de atención del servicio de urgencias. Escogidas aleatoriamente de las 60 consultas realizadas ese dÃa.10 historias clÃnicas del Dr. Xxxxxx xxxxxxx y 10 historias del Dr. Xxxxxx xxxxxxx; se revisara calidad del diligenciamiento de la historia clÃnica; calidad de las caracterÃsticas de la atención (pertinencia diagnostica y plan). Se utilizo la herramienta de evaluación de historias clÃnicas, donde debe diligenciarse totalmente cada requerimiento para ver si cumple o no cumple.
3. PERSONAL AUDITADO:
No se audito Personal ya que la auditoria se hizo en oficina con las historias clÃnicas manuales.
4. FORTALEZAS
Se cuenta con personal capacitado para la atención en el servicio de urgencias.
Personal dispuesto al mejoramiento continúo.
5. OPORTUNIDADES DE MEJORA
•        Realizar actividades de intervención con los médicos para mejorar la calidad del diligenciamiento de la historia clÃnica.
•        Mejorar la calidad de la atención al PTE.
6. CONCLUSIÓN DE LA AUDITORIA
•        No se cumple con la calidad del diligenciamiento de la historia clÃnica.
7 HALLAZGOS
7.1 NO CONFORMIDADES
Criterios Administrativos:
El 100 % de las historias clÃnicas auditadas cumplió con la integralidad de la historia clÃnica.
El 100 % de las historias clÃnicas auditadas cumplió con la secuencialidad de la historia clÃnica.
En el 100% de las historias clÃnicas elaboradas por el Dr. Xxxxxx xxxxxxx son 10 historias y que se relacionan a continuación : 1130584004,- 1110288697,- 1112051434,- 16927966,- 30921665,- 1107061396,- 94020710394,- 87067305,- 6513054,- 6041003,- se evidencia letra ilegible. No cumple con la resolución 1995/99. Cap. II. Diligenciamiento, Articulo 5 generalidades; siendo un riesgo desde el punto de vista jurÃdico, y generando riesgo en la atención en salud.
En el 100% de las historias clÃnicas elaboradas por el Dr. Xxxxxx xxxxxxx que son 10 historias y que se relacionan a continuación : 2905760,- 1108644325,- 38666920,- 108566990,- 2347891,- 1088709003,- 96051120881,- 99021305738,- 38565302,- 1108641238,- se evidencia letra ilegible. No cumple con la resolución 1995/99. Cap. II. Diligenciamiento, Articulo 5 generalidades; siendo un riesgo desde el punto de vista jurÃdico, y generando riesgo en la atención en salud.
En las historias clÃnicas: 2905760,- 1108644325,- 38668920,- 2347891,- y 96051120881, que corresponden al 50% de las historias elaboradas por el Dr. Xxxxxx xxxxxxx se evidencio no diligenciamiento de la hora de atención, no cumpliendo con la resolución 1995/99. Cap. II diligenciamiento articulo 5 generalidades; siendo un riesgo desde el punto de vista jurÃdico, y generando riesgo en la atención en salud.
 Criterios clÃnicos:
En el 100% de las historias clÃnicas elaboradas por el Dr. Xxxxxx xxxxxxx que son 10 historias y que se relacionan a continuación : 1130584004,- 1110288697,- 1112051434,- 16927966,- 30921665,- 1107061396,- 94020710394,- 87067305,- 6513054,- 6041003; se evidencia que no define claramente la finalidad del motivo de consulta. No cumpliendo con lo establecido en la resolución 1995/99. Cap. II diligenciamiento, articulo 10 registros especiales. Con riesgo para la atención en salud de los usuarios, con pérdida de la capacidad de satisfacción de la necesidad en salud.
En el 100% de las historias clÃnicas elaboradas por el Dr. Xxxxxx xxxxxxx que son 10 historias y que se relacionan a continuación : 1130584004,- 1110288697,- 1112051434,- 16927966,- 30921665,- 1107061396,- 94020710394,- 87067305,- 6513054,- 6041003. Se evidencia no registro de coherencia cronológica completa con la enfermedad actual, no se indaga sobre los antecedentes personales, ni familiares relacionados con la enfermedad actual. No hay registro sobre revisión de sistemas, signos vitales y medidas incompletas, no hay plan ni prescripción ni dosificación de tratamiento. No cumpliendo con lo establecido en la resolución 1995/99. Cap. II diligenciamiento, articulo 10 registros especiales. Con riesgo para la atención en salud de los usuarios, con pérdida de la capacidad de satisfacción de la necesidad en salud.
En el 100% de las historias clÃnicas elaboradas por el Dr. Xxxxxx xxxxxxx que son 10 historias y que se relacionan a continuación : 1130584004,- 1110288697,- 1112051434,- 16927966,- 30921665,- 1107061396,- 94020710394,- 87067305,- 6513054,- 6041003. Se evidencia no racionalidad cientÃfica, ni adherencia a guÃas. No cumple con lo establecido en la resolución 1995/99. Cap. II diligenciamiento, articulo 10 registros especiales. Aumentando el riesgo de morbimortalidad en la atención en salud de los usuarios.
En el 50% de las historias clÃnicas que corresponde a 5 historias y que son las siguientes: 1108644325,- 38668920,- 108566990,- 38565302,- 1108641238. Elaboradas por el Dr. Xxxxxx xxxxxxx no define claramente la finalidad del motivo de consulta. No cumpliendo con lo establecido en la resolución 1995/99. Cap. II diligenciamiento, articulo 10 registros especiales. Con riesgo para la atención en salud de los usuarios, con pérdida de la capacidad de satisfacción de la necesidad en salud.
En el 100% de las clÃnicas elaboradas por el Dr. Xxxxxx xxxxxxx que son 10 historias y se relacionan a continuación: 2905760,- 1108644325,- 38666920,- 108566990,- 2347891,- 1088709003,- 96051120881,- 99021305738,- 38565302,- 1108641238. Se evidencia no coherencia completa con la enfermedad actual. No cumpliendo con lo establecido en la resolución 1995/99. Cap. II diligenciamiento, articulo 10 registros especiales. Con riesgo para la atención en salud de los usuarios, con pérdida de la capacidad de satisfacción de la necesidad en salud.
En la historia 1108644325 elaborada por el Dr. Xxxxxx xxxxxxx se evidencia que no se indaga sobre antecedentes personales. No cumpliendo con lo establecido en la resolución 1995/99. Cap. II diligenciamiento, articulo 10 registros especiales. Con riesgo para la atención en salud de los usuarios, con pérdida de la capacidad de satisfacción de la necesidad en salud.
En el 100% de las historias elaboradas por el Dr. Xxxxxx xxxxxxx que son 10 y se relacionan a continuación: 2905760,- 1108644325,- 38666920,- 108566990,- 2347891,- 1088709003,- 96051120881,- 99021305738,- 38565302,- 1108641238. Se evidencia que no se indaga sobre antecedentes familiares relacionados con el motivo de consulta y enfermedad actual, signos vitales con medidas incompletas, no hay una descripción completa general del pte. Los hallazgos fÃsicos positivos no son descritos claramente y relacionados con el motivo de consulta y enfermedad actual. No cumple con lo establecido en la resolución 1995/99. Cap. II diligenciamiento, articulo 10 registros especiales. Aumentando el riesgo de morbimortalidad en la atención en salud de los usuarios.
En las historias 1088709003 y 99021305738 se evidencia no registro de diagnostico. No cumple con lo establecido en la resolución 1995/99. Cap. II diligenciamiento, articulo 10 registros especiales. Aumentando el riesgo de morbimortalidad en la atención en salud de los usuarios.
En el 90% de las historias elaboradas por el Dr. Xxxxxx xxxxxxx se evidencia no coherencia del examen fÃsico, con el motivo de consulta y diagnostico. Se relacionan las historias. 2905760,- 1108644325,- 38666920,- 2347891,- 1088709003,- 96051120881,- 99021305738,- 38565302,- 1108641238. No cumpliendo con lo establecido en la resolución 1995/99. Cap. II diligenciamiento, articulo 10 registros especiales. Con riesgo para la atención en salud de los usuarios, con pérdida de la capacidad de satisfacción de la necesidad en salud.
En el 90% de las historias elaboradas por el Dr. Xxxxxx xxxxxxx se evidencia que no hay dosificación y presentación del medicamento, se relacionan las historias. 2905760,- 1108644325,- 38666920,- 2347891,- 1088709003,- 96051120881,- 99021305738,- 38565302,- 1108641238. No cumpliendo con lo establecido en la resolución 1995/99. Cap. II diligenciamiento, articulo 10 registros especiales. Con riesgo para la atención en salud de los usuarios, con pérdida de la capacidad de satisfacción de la necesidad en salud.
En el 100% de las clÃnicas elaboradas por el Dr. Xxxxxx xxxxxxx que son 10 historias y se relacionan a continuación: 2905760,- 1108644325,- 38666920,- 108566990,- 2347891,- 1088709003,- 96051120881,- 99021305738,- 38565302,- 1108641238. Se evidencia no racionalidad cientÃfica, ni adherencia a guÃas. No cumple con lo establecido en la resolución 1995/99. Cap. II diligenciamiento, articulo 10 registros especiales. Aumentando el riesgo de morbimortalidad en la atención en salud de los usuarios.
7.2 OBSERVACIONES
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EQUIPO AUDITOR: Dr. Xxxxxx xxxxxxx
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                          FIRMA
http://www.youtube.com/watch?v=29d0p4_ogrQ ANEXO 1,